恋愛・結婚カウンセリングご予約用ページ

【概要】

＜面談カウンセリング＞
[時間及び料金]
■1回　50分　10000円

■料金は毎回実費　時間延長や料金の割増は一切なし
■千代田区麹町のカウンセリングルームにて行います。
　　
　　

※カウンセリングルームの動画＆画像はこちら

■面接実施時間：
平日　　 19:00〜21:00（最終開始時間）
土・日　AM9:00〜21:00（最終開始時間）
[料金のお支払い方法]
・初回は銀行振り込みでお願いしております。
　※振り込み手数料はご負担ください。
　2回目以降の方は、その都度面談時に現金でのお支払いとなります。
・相談料のご返金には一切応じられませんのでご了承ください。

　　　　　　　　　　　　　　＜お申し込みフォーム＞

　　　　　　　　
　お名前　　　　　　　　　　　　 必須

　ふりがな（ひらがな）　　　　 必須
　　　　　　　　
　メールアドレス　　　　　　　 　必須

　年代　　　　　　　　　　　　 　 例）30代　or　38歳　必須

　性別　　　　　　　　　　　　　女性　　男性　必須

　お電話番号（携帯可）　　　　必須　例）002-1234-5678
　　※当日待ち合わせ時に、連絡が必要になることがあるため


　予約日時第１希望　　　　　　必須　例）4/5（火）13：00
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4月5日（火）13時
　予約日時第２希望　　　　　　必須

　予約日時第３希望　　　　　　必須
※予約希望日は、一週間程度の余裕をみてください。（入金確認後になるため）

　他ではなく、なぜこちらでご相談されようと思われましたか？（任意）
　　　　 　　
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　

※個人情報及び面接内容については守秘義務は厳守させて頂きますので、どうぞご安心ください。
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※メールの不具合により、入金後、連絡がない場合
　（私の方からメールが返信されてこない場合）、
　その時は、その旨をメールか、お電話でご連絡下さいませ。